Фонд здравоохранения не может отклонить вашу просьбу об услугах, заявляет Кнессет
Четыре сообщества фонды здравоохранения Согласно законопроекту, одобренному комитетом Кнессета по здравоохранению во вторник, его члены должны будут предоставить подробные причины в письменной форме для отказа от лечения или лекарств, а также предоставить четкую информацию о том, как обжаловать свои отказы.
Многим членам фондов здравоохранения было отказано в таких услугах без каких-либо объяснений или подробностей для обращения в апелляционные комитеты.
Изменение инициировал председатель комитета. Йонатан Мишраки (Шас). По его словам, обязанность подробно указывать причины уже есть в процедурах фондов медицинского страхования и в циркулярах гендиректора Минздрава, но поскольку эта обязанность не выполняется, необходимо закрепить ее в законодательство.
Причина отказа
Мишраки сказал: «Во многих случаях ответ фонда здравоохранения на запрос застрахованного лица о медицинских услугах обновляется в их системах без предоставления застрахованному подробного объяснения причины отказа. «Иногда, когда застрахованный или его врач не знают причину отклонения запроса, ответ отправляется центром утверждения больничной кассы на основе частичной доступной ему информации.
«Без подробного объяснения отказа невозможно провести диалог с административным органом, принимающим решение на кассе, или выяснить, какую дополнительную актуальную информацию следует передать для проверки. согласие.”
«Изменение позволит страхователю четко понять решение и его обоснование, вернуться к поставщику медицинских услуг и проверить, соответствует ли пациент критериям для получения услуг по состоянию его здоровья, и есть ли в корзине другие методы лечения, которые подходит для них. , или если в запросе отсутствует какая-либо информация, и только по этой причине появилось уведомление об отказе от фонда».
Кроме того, мотивированный ответ в письменной форме облегчит страхователю возможность получить его до внутренних механизмов фонда или пожаловаться омбудсмену, сказал Мишраки.
Доктор Каланит Кей является комиссаром по общественным расследованиям в Clalit Health Services, которая, будучи крупнейшей кассой здравоохранения, страхует почти половину населения. По его словам, в большинстве случаев отказ вызван недостаточностью документации, отсутствием информации, необходимостью экспертного заключения или невключением необходимых лекарств в корзину здоровья.
“В случае любого отказа застрахованному лицу предлагается альтернатива услуге или препарату, который он запросил или может обратиться в районную поликлинику”, – сказал Кей, добавив, что поправка заставит фонды здравоохранения разработать дополнительные компьютеризированные системы, добавив, что информация утечка.
Шир Коэн, вице-президент Медицинские услуги Маккабивторая по величине страховая компания заявила, что это изменение приведет к необходимости компьютеризированной разработки письменного ответа на обоснование, включая составление бюджета и найм квалифицированного персонала.
В компании Meuhedet Health Care заявили, что для внедрения изменений ей потребуется компьютеризированная разработка примерно через год.
Геннадий Заславский, директор по развитию информационных систем компании Leumit Health Care Services, говорит, что необходимость вводить каждый ответ отнимет драгоценное время врачей.
Лиор Барак, заместитель директора по контролю за фондами здравоохранения Министерства здравоохранения, заявил, что стоимость создания компьютеризированной системы незначительна и что альтернативное предложение является обязательным в каждом случае отказа.
Шмулик Бен-Яаков, председатель Ассоциации по правам пациентов, заявил, что изменение удовлетворит острую необходимость и что письменное, аргументированное объяснение позволит избежать необходимости посещения отделения неотложной помощи и потери времени пациента и врача. .
